Autoagresja w spektrum autyzmu - strategie postępowania

     Autyzm to zaburzenie o szerokim spektrum, obejmujące zróżnicowane przejawy funkcjonowania. Wśród osób w spektrum autyzmu znajdują się zarówno osoby o wybitnych zdolnościach (np. matematycznych), jak i te wymagające intensywnego wsparcia, w tym terapii. Literatura na ten temat często pomija średni zakres funkcjonowania, skupiając się na skrajnościach. Jednym z poważniejszych wyzwań w przypadku osób z głębszymi trudnościami są zachowania autoagresywne.

     Zachowania autoagresywne (ang. self-injurious behavior, SIB) stanowi poważne wyzwanie w terapii osób ze spektrum autyzmu, występując u 30-50% tej populacji. Szczególnie częsta jest u osób z współwystępującą niepełnosprawnością intelektualną. Zachowania te znacząco obniżają jakość życia i wymagają kompleksowego, interdyscyplinarnego podejścia. To jeden z najpoważniejszych problemów u osób w spektrum autyzmu – trudny do opanowania i często prowadzący do fizycznego wyniszczenia. Może przybierać różne nasilenie: od drobnych obrażeń (jak siniaki czy zadrapania) przez poważniejsze rany (np. krwawiące) aż po skrajne przypadki, takie jak złamania. Typowe formy autoagresji obejmują:

• uderzanie głową (60% przypadków),
• gryzienie rąk i nadgarstków (45%),
• drapanie skóry do krwi (30%),
• szczypanie się (25%),

Rzadsze, ale bardziej niebezpieczne formy to:

• uciskanie gałek ocznych,
• wyrywanie włosów (trichotillomania)
• odgryzanie fragmentów ciała
   

     Manifestacja zachowań autoagresywnych wykazuje istotne różnice interpersonalne. Podczas gdy u niektórych pacjentów przyjmują one charakter przewlekły i stereotypowy (np. nawykowe szczypanie naskórka), u innych występują jako reakcje impulsywne (np. gwałtowne uderzenia głową). Inne formy autoagresji, w tym samookaleczenia poprzez celowe na cięcia skóry, występują stosunkowo rzadko. Wielu ekspertów uważa, że autoagresja często wynika z odczuwanego bólu lub dyskomfortu. Przyczyny mogą być różne- od nadwrażliwości sensorycznej na bodźce zewnętrzne (jak w przypadku reakcji na głośne dźwięki przejawiającej się uderzaniem w głowę), po organiczne schorzenia powodujące rzeczywisty ból fizyczny.

 

Nasilona autoagresja

Przewlekłe zachowania autoagresywne mogą skutkować nieodwracalnymi zmianami morfologicznymi. Literatura wskazuje na:

• łysienie plackowate w wyniku trichotillomanii (kompulsywnego wyrywania włosów),
• blizny pourazowe jako efekt przewlekłego drapania,
• deformacje małżowin usznych (tzw. ucho zapaśnika) spowodowane chronicznym uderzaniem,
• poważne urazy oka prowadzące do utraty wzroku,
• autoamputacje (odgryzanie fragmentów palców lub języka)
  
   

Etiologia wieloczynnikowa

Przyczyny biologiczne:

• zaburzenia przetwarzania sensorycznego (nadwrażliwość lub podwrażliwość),
• współistniejące schorzenia (migreny, problemy żołądkowo-jelitowe),
• nieprawidłowości metaboliczne (np. niedobór adenozyno-deaminazy),

Przyczyny psychologiczne:

• deficyt umiejętności komunikacyjnych,
• zaburzenia regulacji emocji,
• wzmacnianie zachowań przez otoczenie

Czynniki środowiskowe:

• stresujące sytuacje,
• zmiany w rutynie
• Nadmiar bodźców sensorycznych
  
   

Proces diagnostyczny.

Diagnoza powinna obejmować:

1. Analizę funkcjonalną zachowania (ABC)
2. Badania medyczne:

• Neurologiczne
• Gastroentrologiczne
• Metaboliczne
• Ocena sensoryczna
• Diagnoza psychiatryczna
  
   

Strategie terapeutyczne

Interwencje biologiczne:

• leczenie współistniejących schorzeń
• suplementacja (np. magnez przy niedoborach)
• farmakoterapia (w uzasadnionych przypadkach)

Terapie behawioralne:

• Trening zastępczych zachowań
• Wzmacnianie różnicujące

Systemy motywacyjne

Wsparcie sensoryczne:

• Terapia integracji sensorycznej,
• Dostosowanie środowiska
• Narzędzia stymulujące propriocepcję
• Komunikacja alternatywna:
• Systemy PECS
• AAC (komunikatory)
• Trening umiejętności społecznych
   

Holistyczny model interwencji wobec zachowań autoagresywnych (SIB)

  Według Stephena M. Edelsona i Jane Bostford Johnson, kompleksowe, multidyscyplinarne podejście pozwala na skuteczną interpretację i terapię zachowań autoagresywnych. Autorzy wyróżniają dwie główne strategie interwencji: (1) podejście celowane - stosowane przy zidentyfikowanej lub hipotetycznej przyczynie, gdzie terapia skupia się na eliminacji źródła problemu (np. w przypadku uderzania głową związanego z zapaleniem ucha środkowego niezbędna jest odpowiednia diagnostyka medyczna). (2) podejście niecelowane. Stosowane gdy nie udaje się określić przyczyny autoagresji, wówczas terapeuci sięgają po ogólne metody interwencji - które pomagają zmniejszyć częstotliwość lub całkowicie wyeliminowaćproblematyczne zachowania.

     Ustalenie przyczyn problematycznych zachowań zwykle jest trudne i często wiąże się z koniecznością wypróbowania różnych metod, zanim znajdzie się właściwe rozwiązanie.

     Osoby ze spektrum autyzmu prezentujące zachowania autoagresywne często charakteryzują się znacznym stopniem niepełnosprawności intelektualnej, co wymaga szczegółowej diagnozy różnicowej w celu identyfikacji patomechanizmów odpowiedzialnych za konkretne zaburzenia. Jak wskazuje dr N. Med. Mary Coleman, u większości pacjentów z autyzmem wykrycie i leczenie pierwotnych schorzeń metabolicznych wraz z ich objawami (w tym autoagresją) pozostaje niemożliwe. Jednak w przypadku niektórych zidentyfikowanych jednostek chorobowych opracowano precyzyjne interwencje terapeutyczne ukierunkowane na specyficzne nieprawidłowości biochemiczne. Taka celowana farmakoterapia może znacząco redukować lub całkowicie eliminować zachowania autoagresywne. Wykryte zaburzenia metaboliczne powinny być korygowane przed wdrożeniem ogólnych strategii behawioralnych.

Edyta Kwiecień

Literatura:

„Zachowania autoagresywne w autyzme. Przyczyny i postępowanie.” Stephen M. Edelson, Jane Botsford  Johnson, Grupa Wydawnicza Harmonia, Gdańsk, 2018

„Zachowania trudne dzieci autystycznych – sposoby przezwyciężania”, Katarzyna Nadachewicz, Dziecko Krzywdzone. Teoria, badania, praktyka Vol. 17 Nr 1 (2018)

„Z doświadczeń w pracy z dziećmi z dysfunkcjami rozwojowymi przejawiającymi zachowania agresywne i autoagresywne”, Marta Korporowicz, Psychologia wychowawcza, NR 14/2018, 273–282